원주성모병원

발급 시 필요서류

환자동의가 가능한 경우 구비서류표이며 수령자, 제출서류, 비고 정보 제공
수령자		제출서류	비고
환자	본인	본인신분증	사진이 있는 신분증 (17세 미만은 학생증, 여권 등)
친족	배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속	1. 수령인(신청자)의 신분증 제시 2. 환자 신분증 사본 3. 환자 자필 동의서 4. 가족관계증명서 (만 14세미만은 법정 대리인 작성)
대리인	친족이외의 지정대리인 (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등)	1. 수령인(신청자)의 신분증 제시 2. 환자 신분증 사본 3. 환자 자필 동의서 4. 환자 자필 위임장 (만 14세미만은 법정 대리인 작성)

만17세 미만(주민등록증 미발급) 환자 본인 신청시 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 등으로 반드시 본인 확인 후 발급
재위임(복대리) 가능. 반드시 환자가 재위임에 동의한 경우에만 가능함
- 동의방법 : 사본발급 환자 자필 동의서 또는 위임장에 복대리인 선임을 허용한다는 문구를 직접 기재하고 해당 문구 옆에 자필서명 한 경우에만 가능함
- 만14세미만 환아의 친족이 복대리인 선임 시 그 동의는 환자의 법정 대리인이 해야 함
교도서 및 구치소 입소자의 입소증명서(발급 당일만 사용 가능), 군인의 병적증명서는 신분증을 대신하는 서류임
따라서 환자가 직접 자필로 작성하는 동의서와 위임장은 반드시 제출해야 함
환자 자필 동의서와 위임장은 원본만 제출하여야 하며, 작성된 날짜가 일주일 이내이어야 함
단, 위의 구비서류를 갖추었다 하더라도 환자 본인외의 친족을 포함한 대리인에게는 유전자검사 결과를 의무기록사본으로 발급되지 않음
(생명윤리 및 안전에 관한 법률에 근거함)
유전자검사 결과는 환자 본인이 타기관에 치료목적으로 사본 발급 요청할 경우에만 발급이 가능함
(미성년자는 법정대리인임을 증명하는 서류를 지참한 법정대리인에게만 발급 가능함)

환자동의가 불가능한 경우 구비서류표이며 수령자, 제출서류, 비고 정보 제공
수령자		제출서류	비고
1. 환자사망 2. 의식불명 3. 행방불명 4. 의사무능력자	환자의 친족이 신청가능 (친족 위임 가능)	1. 수령인(신청자) 신분증 제시 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류 3. 사망사실확인서류/의식불명확인진단서/행방불명확인서류/의사무능력자 확인진단서	제출서류는 발급일자 1주일 이내 서류를 원칙으로 함.